• Le V.I.H :

 

• 1^er cas de S.I.D.A mit en évidence en 1981,

• Homosexuel,

• Toxicomane.

 

• Le virus V.I.H est isolé par l’équipe du professeur Montagné en 1983,

• En 1993 mise en place de la sérologie pour détecter le V.I.H.

 

• Virologie:

 

Le V.I.H est un rétrovirus.

La particularité du V.I.H c’est une variabilité génétique, il à tendance à muter.

Il est doter d’une enzyme : la transcriptase reverse.

 

Le V.I.H est doté d’un noyau ARN, qui va chercher du matériel génétique ADN.

Le virus rentre dans la cellule et va se greffer sur la cellule hôte grâce à des récepteurs, et va parasiter le matériel génétique de la cellule infecter pour fabriquer des copies de lui-même, qui ne seront pas parfaites (1 à 2 erreur sur 10 000 = mutation).

Une X que la cellule meurt, elle libère le virus qui va se copier de nouveau,

(L’erreur va se multiplier par 10 000 plus autres erreurs mutations). A force de mutation le virus devient résistant au traitement, donc difficulté à fabriquer un vaccin.

 

La 2^ème caractéristique du V.I.H c’est qu’il va atteindre les lymphocytes T4, immunité à médiation cellulaire, ce qui coordonne et détecte.

Il y a de 700 à 1200 lymphocyte T 4 chez un sujet normal.

 

• Epidémiologie :

• Environ 18 millions de Décès dans le monde,

• Environ 40 millions de sujets contaminés,

• 95 % des gens contaminés se retrouvent en Afrique sub saharienne ( 10 % de la population mondiale)

 

En France :

 

• 1^er pays touché en Europe,

• 1 sur 2 en Ile de France,

• Pas de Calais,

• Les Antilles

• Il y a une contamination toute les 2 heures,

• 6 000 contaminations /ans,

• 2/3 personnes touchées sont étrangères,

• 1 ère population touchée les hétérosexuel

 

• Transmissions :

 

• Voie sexuelle,

• Voie sanguine,

• Voie materno-fœtale

 

◊ Voie materno-fœtale : moins de 2% d’enfants atteints avec un traitement.

 

◊ Voie sanguine :

• Toxicomanie,

• Tatouage, acupuncture,

• Transfusion sanguine.

 

◊ Voie sexuelle : Tout rapports non protégés tel qui soit est potentiellement contaminant.

Les rapports réceptifs sont plus risqués que les rapports insertifs.

Au niveau de rapports insertifs :

+

Anale Muqueuse , micro-saignements

Vaginale

 

Anale insertif

- Vaginale insertif

 

 

 

 

• Facteurs de risques :

 

• Rapport sexuel pendant les règles,

• Augmentation de rapport sexuel,

• Rapport sexuel traumatique,

• Rapport sexuel oraux génitaux ( cunnilingus , fellation ), il est déconseiller d’avaler le sperme car la muqueuse buccale est moins fragile que la muqueuse oesophagienne.

 

 

• Protection :

• Préservatif masculin,

• Préservatif féminin.

 

Le préservatif féminin est plus avantageux car il peut être mis longtemps avant les rapports sexuels, et la femme peut disposer de son corps.

 

• Diagnostique :

 

• Test Elisa 4^ème génération = fiabilité à 100 %,

• Test Elisa = 2 tests réactifs différents.

On annonce la séropositivité à patient qu’après avoir effectuer un western blot et qu’il se révèle positif, ce test est effectué sur un 2^ème prélèvement sanguin.

 

 

 

Il ne faut jamais faire une sérologie à l’insu de la personne, mais on n’a pas besoin d’accord, la personne doit en être informée.

 

• Situation où on peut faire une sérologie sans l’assentiment de la personne :

 

• Personne inconsciente = sérologie si besoin de diagnostique,

• Don d’organe,

• Don de sang

 

• Confidentialité :

 

Il n’y a que la personne contaminée qui on révèle le diagnostique, ni les conjoints, ni les parents ne sont au courant= secret professionnel.

 

Depuis 1993 le SIDA est pris à 100 % (ALD)

Espérance de vie d’un séropositif : 18/20 ans

Maladie chronique

10 % de progresseurs lent ne feront jamais la maladie = raison génétique ?, tous les gens ne sont pas égaux devant la maladie.

 

• Indication traitement :

 

Que les gens qui ont des T4 diminuer rapidement ou T4 < à 350

 

 

Bilan biologique du VIH

 

 

 

 

I – Examens de dépistage :

- Tests de dépistage rapide dont le résultat obtenu devra toujours être confirmé

par une technique ELISA,

 

- Anticorps anti VIH1 et VIH2, technique immunoenzymatique ELISA.

 

 

II – Examens de confirmation :

- Western Blot VIH,

- RIPA (Radio immunoprécipitation)

 

 

III – Examens complémentaires et de surveillance :

- Numération, Formule, Plaquettes,

- Numération des sous populations lymphocytaires CD4 (T4) et CD8 (T8).

- Antigénémie P24,

- Charge virale /quantification virale,

- Electrophorèse des protéines,

- Dosage des immunoglobulines sériques (IgG, IgM, IgA),

- Bêta 2 microglobuline.

 

 

Soins infirmiers auprès des patients VIH+

Transmission du VIH+.

•        Transmission par les sécrétions sexuelles.

•        Transmission par le sang.

•        Transmission de la mère à l’enfant.

•        Transmission par l’allaitement maternel.

Transmission par les sécrétions sexuelles.

Dans les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions séminales, sécrétions vaginales et sécrétions utérines.

Il faut savoir que sur le niveau de risque de contamination HOMOSEXUALITE = HETEROSEXUALITE.

Les facteurs de risques de la transmission sexuelle.

•        L’importance de l’évolutivité de l’infection à VIH chez le sujet (Stade ± avancé, charge virale ± grande).

•        Les rapports sexuels traumatisants (sodomie).

•        Les rapports pendant les règles.

•        Le risque de contamination par l’homme sur une femme est plus élevé.

•        La multiplicité des partenaires.

•        Les relations bucco-génitales et bucco-annales.

Transmission par le sang.

Le risque durant une transfusion persiste malgré les contrôles (1/600 000) il est pourtant limité par :

•        Une sélection des donneurs.

•        × des dons des populations à risques.

•        Recours moins systématique à la transfusion.

•        Les transfusions autologues en ì.

•        Le plasma frais sécurisé (mis à l’écart durant 4 mois pour voir si séroconversion du donneur).

•        Chez les toxicomanes incitation à utiliser du matériel jetable et à usage unique par des campagnes publiques.

Le risque dans l’accident de travail.

Il représente 0,3% des piqûres septiques et présente 30 fois moins de risque que l’hépatite B.

Pour être effectif il faut un contact entre des liquides physiologique et des lésions cutanés (sang ++++).

A ce jour 37 cas de contamination au travail ont été prouvés (10 concerne du personnel infirmier).

Transmission de la materno-foetal.

A ce jour une femme enceinte sur 2000 est HIV+.

La contamination materno-foetal si Æ de traitement è 20%

‘ ‘ si traitement par AZT è 5 - 8%.

Le risque varie selon.

•        Le taux de CD₄ et la charge virale.

•        Le stade de la maladie.

•        En Afrique è 45% de contamination chez personnes sans traitement par AZT.

•        En Europe è 15 - 20 % ‘ ‘.

A la naissance le bébé est toujours HIV+ (Ac de la mère), puis s’opère une séro conversion négative entre 18 et 24 mois. Pour diagnostic la PCR permet d’isoler le virus à 6 mois.

Transmission par allaitement maternel.

Remarque : Dans les pays où la famine est endémique il est impossible de × l’allaitement maternel malgré le risque de transmission car sinon on assisterait à une dénutrition +++ des jeunes enfants, de plus culturellement il est peu probable que les femmes se laissent convaincre.

La séro conversion.

C’est le moment où les Ac anti VIH apparaissent chez une personne contaminé. Elle se fait entre 4 et 8 semaines (fenêtre sérologique). Ensuite l’entrée dans la maladie S.I.D.A varie d’un individu à l’autre et varie aussi sur plusieurs années (de 1 an à 16 ans (à ce jour) pour les progresseurs lents).

Test de dépistage.

La sérologie HIV peut être demandée par le patient ou par un médecin (après accord du patient sauf si impossibilité accord è Coma). Le médecin a un devoir d’information auprès du malade concernant la sérologie et la séropositivité.

Le test pour le HIV est le ELISA (10 jours), la confirmation se fait grâce au WESTERN BLOT.

ELISA permet de détecter la présence d’anticorps dans le sang du malade pas celle des virus.

Classification.

On distingue 3 catégories de Malades VIH+ :

1. 1.     Les séropositifs asymptomatiques.

2. 2.     Les séropositifs atteint d’affections banales ou spécifiques au VIH+.

3. 3.     Les séropositifs atteints de S.I.D.A proprement dit.

On réalise un bilan initial qui sert de référence pour l’évolution ultérieure. Ce bilan comporte :

1. 1.     Un examen clinique avec notamment :

Le poids.

L’examen des aires ganglionnaires (lymphadénopathies ?).

Un examen cutané (Kaposi, zona, dermite ?).

Un examen neurologique.

Un interrogatoire sur les antécédents infectieux (varicelle, herpès, BK, MST).

Un examen pulmonaire (toux, fièvre ?).

Un examen ophtalmologique (î acuité visuelle).

Diarrhées récidivantes ou chroniques ?.

2. 2.     Un bilan biologique :

NFS, VS, gGT, transaminases, IDR, sérologies (hépatites, BW, Toxoplasmose, CMV), charge virale, taux de CD₄ et de CD₈.

3. 3.     Radiographie pulmonaire.

On considère la charge virale haute quand charge virale > 100 000 copies/ml.

‘ ‘ basse quand charge virale < 10 000 copies/ml.

La norme pour les CD₄ est de :

350< taux CD₄ < 1500/mm³ .

Les CD₄ sont les marqueurs pronostics de la réaction de l’organisme vis à vis de l’infection à VIH.

Le traitement anti rétroviral.

Les traitements, dont les anti protéases, ont permis de î la charge virale dans l’organisme. Le but est de retarder l ‘apparition des affections opportunistes et d’améliorer la qualité de vie du patient. Ces traitement sont évalués par la charge virale, le taux de _CD4 et l’examen clinique. Ce sont des traitements lourds, contraignant et complexes à suivre. Ils sont instaurés si :

•        Les CD₄ < 350/mm³ à 2 prélèvements successifs.

•        Sur l’apparition de symptômes.

•        Si 350/mm³ < CD₄ < 500/mm³ et charge virale > 10 000 copies/ml.

Le S.I.D.A.

C’est la survenance chez un patient séropositif d’une des 25 affections patho-caractéristique du S.I.D.A et répertoriés dans la catégorie C, conjointement à cette affection le patient doit présenter un taux de CD₄ <200/mm³ avec une séropositivité VIH+.

La pneumocystose.

Pathologie qui survient quand les CD₄<200/mm³ . C’est une infection pulmonaire due à Pneumocystis Carinii , c’est chez l’immuno déprimé, un parasite pathogène. Un traitement prophylactique permet de î le taux de survenue de la maladie (BactrimÓ), c’est une pneumopathie hypoxémiante et une urgence médicale qui si elle n’est pas traitée è =. Elle se manifeste par une toux sèche, tenace, non productive, elle réalise une dyspnée d’effort puis de repos, avec fièvre variable, AEG.

Le diagnostic se fait sur un LBA (lavage broncho alvéolaire) et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose sur le BactrimÓ associé à acide folinique (OsfollateÓ, LederfoldineÓ) pour éviter une toxicité hématologique.

Au départ le traitement est donné en intra veineuse puis per os.

Effets secondaires.

Produit	Effets secondaires	Surveillance	Remarques
BactrimÓ	Fièvre, rash cutané cytopénie (× des 3 lignées)	NFS.	Donné aussi à titre préventif si CD4<200/mm3.
Corticoïdes			Donnés si PaO2<75mmHg
DapsoneÓ, DisuloneÓ	Troubles hématologiques, digestifs, neurologiques et allergie.		Donnés si allergie au BactrimÓ
Aérosols de PentamidineÓ, PentacarinatÓ.			Rarement utilisé actuellement

La candidose oesophagienne.

Elle est due à la levure, dans le tube digestif, Candida Albicans et apparaît quand les CD₄<350/mm³.

Elle se manifeste par une dysphagie, une sensation de brulûre lors du passage du bol alimentaire, de l’odinophagie entrainant un AEG et des fièvres.

Le traitement repose sur le TriflucanÓ pour les troubles digestifs et le NizoralÓ pour les troubles hépatiques et le SporanoxÓ comme anti fongique.

Le Candida peut se localiser dans la bouche et les intestins.

•        La candidose buccale entraîne un muguet (muqueuse rouge parsemée d’un enduit crémeux et blanchâtre, avec sensation de bouche sèche. Le traitement local comprend des bains de bouche au bicarbonate associé à la MycostatineÓ (3 à 4 fois/jour) à distance des repas.

•        De la FungizoneÓ, suspension (4 à 8/jour) à distance des repas.

•        DaktarinÓ bain de bouche de 2 à 3 mn puis avaler.

•        Si candidose éviter les aliments acides, avoir hygiène bucco-dentaire +++, adapter son régime si dysphagies.

Sarcome de Kaposi.

C’est une pathologie néoplasique la plus associée au S.I.D.A (homosexuels +++).

Etiologie.

Elle est multi-factorielle :

On a des lésion cutanées limitées au début à 1 lésion qui peut ensuite se propager pour aller jusqu'à plusieurs dizaines.

Il a une atteinte cutanéo muqueuse multiforme avec atteinte ganglionnaire et polyviscérale (poumon +++).

Les lésions sont de formes ovales, érythémateuses ou violacées, indolores et non prurigineuses. Le diamètre varie entre 0,5cm et 5cm, les lésions sont localisées surtout au visage, au tronc et aux mains. Le pronostic est sombre (= à 2 ans après apparition des lésions).

Le diagnostic se fait par histologie et grâce au tableau clinique. Le traitement est fonction du nombre de lésions et du taux de CD₄ . Il s’agit d’une chimiothérapie (mono ou polychimiothérapie), cryothérapie, radiothérapie et interféron.

La toxoplasmose.

Elle survient quand le taux de CD₄ < 200/mm³ .

Elle est due à Toxoplasme (parasite vivant dans les selles des chats et dans la viande mal cuite). Après la primo infections les parasitent s’enkystent dans l’organisme et se réveillent à l’occasion d’une immuno dépression.

Généralement c’est une affection à localisation cérébrale, mais on trouve aussi des toxoplasmoses ophtalmiques (rétinite) ou pulmonaire (pneumopathies).

Signes cliniques.

Céphalées permanentes, insomniantes et peu calmées par les antalgiques. Fièvres modérées, confusion et crises convulsives. Neurologiquement on a un S déficitaire signé par une aphasie, î du champs visuel et des troubles du comportement.

Le diagnostic se fait par le scanner qui montre un abcès du parenchyme cérébral. Si le scanner est normal è IRM. Si l’IRM est normal on traite le patient sur l’indication d’une toxoplasmose, la disparition des signes constituant une preuve à posteriori.

Si S ophtalmologique alors diagnostic par fond d’œil et si S pulmonaire on a recours à un LBA.

La CMV.

Le CMV est un virus réactivé dès lors que l’organisme subit une immuno dépression. Les localisations en sont variés :

•        Pneumopathies avec tableau de détresse respiratoire (résistance +++).

•        Système nerveux et neurologique.

•        Digestive (oesophagienne ou colite).

•        Ophtalmologique avec rétinite è traitement d’urgence car risque de cécité. Les premiers signes de la rétinite sont de petits troubles de la vision : Voile devant les yeux, scotomes (tâches sur le champs visuel).

Diagnostic.

•        Il repose sur la virémie (CMV dans le sang).

•        Les biopsies tissulaires.

•        Le fond d’œil et angiographie rétinienne si atteinte ophtalmologique.

Traitement.

Curatif :

C’est un traitement lourd.

Produit	Effets secondaires	Surveillance IDE	Remarques
GanciclovirÓ, CymeranÓ, DHPGÓ.	Neutro et thrombopénie, troubles digestifs, cutanés et neuro psychiatriques	Par NFS régulière.	Ils sont administrés au départ en intra veineuse puis per os. Lors de la manipulation du DHPG il faut porter des gants. Produits donnés en première intention.
FoscavirÓ, Foscarnet	Néphrotoxicité, faire boire +++, hémato toxicité et toxicité digestive.	Diurèse	Donnés en deuxième intention, existent seulement en intra veineuse.